ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΝΟΜΟΣ ΑΤΤΙΚΗΣ
ΔΗΜΟΣ ΠΑΛΑΙΟΥ ΦΑΛΗΡΟΥ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΒΡΕΦΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ
(να συμπληρωθεί από τον Παιδίατρο)

Ονοματεπώνυμο:									
Ημ/νία γέννησης: 									
Χρόνιο νόσημα: 									
Αλλεργικές εκδηλώσεις (φάρμακα, τροφές κ.λπ.) 																											
Ανάπτυξη: 																					
Εξέταση κατά συστήματα: 																														
Έλλειψη G6PD: 			 ΝΑΙ		 ΟΧΙ
Επεισόδιο σπασμών:		 ΝΑΙ		 ΟΧΙ
Εάν ναι, αιτία:																					
Άλλες παρατηρήσεις:																																										
Mantoux: 			 ΝΑΙ		 ΟΧΙ

Είναι εμβολιασμένος/η και μπορεί να φιλοξενηθεί σε Βρεφικό – Παιδικό Σταθμό 
				 ΝΑΙ		 ΟΧΙ

Ημερομηνία:		/	/	

Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ

(υπογραφή – σφραγίδα)